お問い合わせフォーム

１．予約希望日

希望日
時間帯
第一希望（必須）
月
日

第二希望（必須）
月
日

第三希望（必須）
月
日

２．車両情報

登録番号（必須）

車台番号（必須）

初年度登録（必須）

型式指定番号（必須）

類別区分番号（必須）

走行距離（必須）

※現在バッテリー上がりや車検切れ等で動かせない方
改造をしていて車検に合格するか解らない方はご質問・要望欄にご入力下さい。

３．引取・納車について

代車のご希望

 あり なし

ありと答えた方は→立体駐車場ですか

 はい いいえ

引取のご希望

 あり なし

ありと答えた方は→当社の車を置かせていただけますか

 はい いいえ

はいと答えた方は→立体駐車場ですか

 はい いいえ

納車のご希望

 あり なし

４．お客様情報

ふりがな（必須）

お名前（必須）

郵便番号

住所（必須）

メールアドレス（必須）

固定電話

携帯番号（必須）

５．違反反則金

違反反則金の未払いはありますか？
（車検証に記載されている使用者の方）

 あります ありません

※違反反則金の未払いがあると車検は受けられません。

６．ご質問・ご希望等ございましたらご入力ください